다솜요양병원
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경기도 부천시 내동 63
032)677-4119
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평일
am 9:00 ~ pm 5:30
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점심시간
am 1:00 ~ pm 2:00
- ※토요일,일요일,공휴일 휴진
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증명서발급안내 사진
모든 증명서는 용도를 말씀해주셔야 정확한 내용이 작성될 수 있습니다.
보험회사, 경찰서, 직장 제출용 등 용도에 따라 치료방법 및 기간등을 기재하게 됩니다.
의료법 시행규칙, 제13조의3 (기록 열람 등의 요건) 의거하여 다음과 같이
해당 서류가 모두 구비되어야만 발급해드릴 수가 있습니다.
| 신청자 | 구비서류 | |
|---|---|---|
| 환자본인 | 본인임을 확인할 수 있는 서류 (주민등록증, 여권, 운전면허증, 공무원증 등) | |
| 환자의 친족 (배우자, 직계존속·비속,배우자의 직계 존속 | 1.신청자의 신분증 2.가족관계증명서,주민등록등본 등 친족관계 확인서류 3.환자 자필 동의서 4.환자의 신분증 사본 |
|
| 환자가 지정한 대리인(보험회사 등) |
1.신청자의 신분증 2.환자 자필 서명한 동의서 3.환자 자필 서명한 위임장 4.환자의 신분증 사본 |
|
| 미성년자(만 14~17세)의 법적 대리인 | 1.신청자의 신분증 2.가족관계증명서,주민등록등본 등 친족관계 확인할 수 있는 서류 3.환자가 자필 서명한 동의서 |
|
| 미성년자(만 14세~만17세)의 법적대리인 |
1.신청자의 신분증 2.가족관계증명서,주민등록등본 등 친족관계 확인할 수 있는 서류 3.환자가 자필 서명한 동의서 |
|
| 환자가 군복무중인 경우(친족) |
1.신청자의 신분증 2.가족관계증명서,주민등록등본 등 친족관계 확인할 수 있는 서류 3.병적증명서 또는 복무확인서 |
|
| 환자가 사망한 경우 |
1.신청자의 신분증 2.가족관계증명서,주민등록등본 등 친족관계 확인할 수 있는 서류 3.사망진단서 또는 제적등본 |
|
| 환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환·부상으로 자필 서명을 할 수 없는 경우 |
1.신청자의 신분증 2.가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족 관계를 확인 할 수 있는 서류 3.환자가 의식불명 또는 중증의 질환·부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 서류 |
|
| 환자가 행방불명인 경우 |
1.신청자의 신분증 2.가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족 관계를 확인 할 수 있는 서류 3.주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류 |
|
| 환자가 의사무능력자인 경우 |
1.신청자의 신분증 2.가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족 관계를 확인 할 수 있는 서류 3.법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서 |
|
동의서 및 위임장 서류
진료기록 열람 및 사본발급 동의서 [다운로드] 진료기록 열람 및 사본발급 위임장 [다운로드] 진료기록 열람 및 사본발급 확인서 [다운로드]※ 동의서 및 위임장은 자필서명만 가능하며 도장 및 지장은 인정되지 않습니다.
※ 신분증: 주민등록증, 여권, 운전면허증 그 밖에 공공기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는 신분증
※ 환자의 형제·자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계존속·비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 자료를 함께 제출하여야 합니다.
※ 그 외의 진단서 발급에 대한 자세한 사항은 (032-677-4119)로 문의하시기 바랍니다.
| 품목 | 단위 | 금액 |
|---|---|---|
| 일반진단서 | 1부 | 20,000원 |
| 소견서 | 1부 | 10,000원 |
| 장애진단서 | 1부 | 20,000원 |
| 사망진단서(기본10장) | 1부 | 10,000원(2장이상부터1,000원씩) |
| 입원확인서 | 1부 | 3,000원 |
| 통원확인서 | 1부 | 3,000원 |
| 진료확인서 | 1부 | 3,000원 |
| 차트복사(1장당) | 1부 | 100원 |
| 상해진단서(3주이상) | 1부 | 100,000원 |
| 상해진단서(3주미만) | 1부 | 50,000원 |
